Podanie immunoglobuliny po ukąszeniu kleszcza jest dość powszechną w Rosji praktyką doraźnej ochrony przed kleszczowym zapaleniem mózgu. Dotyczy to przede wszystkim osób ukąszonych na obszarach zagrożonych epidemiologicznie, które nie przeszły wcześniejszego szczepienia. Zastrzyk wykonuje się w celu zapobieżenia rozwojowi choroby, a jego zadaniem jest zniszczenie pierwszych cząstek wirusa, które dostały się do krwiobiegu wraz ze śliną pasożyta.
Immunoglobulina stosowana jest w profilaktyce konkretnie kleszczowego zapalenia mózgu (ale nie boreliozy z Lyme), jako najgroźniejszej choroby spośród całej gamy infekcji przenoszonych przez kleszcze. Zastrzyk doraźny jest uważany za bardzo skuteczną procedurę i w wielu przypadkach rzeczywiście pozwala zapobiec rozwojowi choroby, nawet gdy jednocześnie przyczepi się kilka zakażonych kleszczy. Dzięki temu z dużym prawdopodobieństwem udaje się uniknąć poważnych konsekwencji kleszczowego zapalenia mózgu u osób, które nie były przeciwko niemu szczepione.
Jednak pomimo, jak by się mogło wydawać, wymownej statystyki dotyczącej spadku liczby zachorowań wśród osób, u których stosuje się profilaktykę doraźną KZM, na Zachodzie nie stosuje się immunoglobuliny po ukąszeniach kleszczy. Poniżej wyjaśnimy, z czego to wynika, a także sprawdzimy, czy taki zastrzyk może stanowić zagrożenie dla zdrowia oraz w jakich przypadkach zastrzyk z immunoglobuliny będzie praktycznie bezużyteczny…
Czym jest immunoglobulina przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu i do czego służy
Immunoglobuliny ze względu na swoją naturę chemiczną są białkami, ich inna nazwa to przeciwciała. Są one bardzo specyficzne dla ściśle określonych infekcji i są wytwarzane przez organizm (a konkretnie przez białe krwinki) dopiero po kontakcie z odpowiednim patogenem.
Na przykład cząstki wirusa kleszczowego zapalenia mózgu mają strukturę powierzchniową charakterystyczną tylko dla nich – to właśnie dzięki niej układ odpornościowy człowieka może dokładnie rozpoznać ten wirus, a następnie nauczyć się reagować właśnie na jego pojawienie się. Immunoglobuliny właśnie uczestniczą w rozpoznawaniu i niszczeniu czynników zakaźnych.
Uwaga
Po przedostaniu się do krwiobiegu wraz ze śliną kleszcza, cząstki wirusa kleszczowego zapalenia mózgu wywołują całą kaskadę reakcji biochemicznych. Receptory na powierzchni limfocytów krwi rozpoznają antygen i zaczynają produkować immunoglobuliny, które otaczają patogenne cząsteczki, uniemożliwiając im namnażanie się i przenikanie do innych komórek organizmu.
Poniżej przedstawiono model 3D cząsteczki immunoglobuliny:
Przeciwciała wiążą wirusy przestrzennie, a ponadto aktywują inne komórki układu odpornościowego w celu skuteczniejszej ochrony. Pomyślny wynik walki układu odpornościowego z zakażeniem zależy od tego, ile wirusa dostało się do krwi i czy jest wystarczająco dużo immunoglobulin, które mogą go zniszczyć.
Zobacz także, co dokładnie dzieje się przy ukąszeniu kleszcza – w artykule pokazano, od czego zależy ilość dostającej się pod skórę zakażonej śliny pasożyta.
Warto zaznaczyć, że wytworzenie przeciwciał wymaga czasu, a przy pierwszym kontakcie z infekcją proces ten często jest opóźniony w porównaniu z szybkim namnażaniem patogenów, w wyniku czego rozwija się choroba. Aby pomóc organizmowi poradzić sobie z infekcją, która do niego wniknęła, pacjentom podaje się zastrzyki z gotowych przeciwciał, wcześniej skoncentrowanych i oczyszczonych. W ten sposób znika zależność od szybkości wytwarzania własnych immunoglobulin, a szanse na pozostanie zdrowym po ukąszeniu przez zakażonego wirusem kleszcza gwałtownie rosną.
Niemniej jednak żadna metoda profilaktyki nie daje stuprocentowej gwarancji. Według statystyk około 20% osób chorych na kleszczowe zapalenie mózgu otrzymało profilaktykę w odpowiednim czasie, to znaczy zachorowały, mimo wykonania w odpowiednim momencie zastrzyku z immunoglobuliny. Z drugiej strony, w grupie osób, które zachorowały po zastrzyku doraźnym, częstość występowania ciężkich postaci zapalenia mózgu znacznie się zmniejszyła, ustępując miejsca łagodniejszym.
Przeciwciała przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu pozyskuje się z krwi zaszczepionych dawców. Podczas szczepienia dawcy dla układu odpornościowego tworzy się „iluzja” zakażenia (poprzez zastosowanie inaktywowanego wirusa KZM), co zmusza organizm do produkcji immunoglobulin w dużych ilościach. Właśnie wtedy można je pobrać z osocza krwi.
Preparat jest oczyszczany w kilku etapach, aby pozostała w nim tylko frakcja potrzebnych białek. Ze względu na to, że w produkcji jako dawcy biorą udział ludzie, immunoglobulina przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu (lub gammaglobulina – to starsza nazwa) jest dość drogim preparatem.
Ludzka immunoglobulina przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu stosowana jest w profilaktyce w postaci pojedynczej iniekcji, którą należy wykonać jak najszybciej po stwierdzeniu faktu ugryzienia przez kleszcza. Dawka przy tym jest obliczana zgodnie z masą ciała pacjenta.
Uwaga
Zastrzyki immunoglobuliny stosuje się również w leczeniu już rozwiniętego kleszczowego zapalenia mózgu, ale zazwyczaj w formie serii i w zupełnie innych dawkach, które wzrastają w zależności od ciężkości stanu pacjenta.
Należy pamiętać, że immunoglobulina przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu jest ściśle specyficznym preparatem, skutecznym tylko przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu. Na przykład w profilaktyce boreliozy będzie ona całkowicie bezużyteczna (tę chorobę wywołują bakterie, a nie wirusy, i leczy się ją antybiotykami). Ponadto immunoglobulinę stosuje się wyłącznie u ludzi. Na przykład psy i koty są ogólnie mało podatne na wirusowe zapalenie mózgu, dlatego nie przewidziano dla nich doraźnego „antidotum” na tę infekcję.
Uwaga
Szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu a profilaktyka doraźna kleszczowego zapalenia mózgu to nie to samo. Podczas szczepienia organizm pacjenta jest stymulowany do wytwarzania własnych przeciwciał przeciwko wirusowi, natomiast w przypadku profilaktyki doraźnej podaje się gotowe przeciwciała uzyskane z krwi zaszczepionych dawców. I o ile szczepienie wykonuje się na długo przed ukąszeniem, to profilaktykę doraźną przeprowadza się natychmiast po ataku kleszcza.
Jak dowiedzieć się, czy konieczna jest profilaktyka doraźna kleszczowego zapalenia mózgu po ugryzieniu przez kleszcza
Co roku z powodu ukąszeń kleszczy z rodzaju Ixodes tylko w Rosji do szpitali zgłasza się około pół miliona osób. Z nich jednak choruje tylko około dwóch tysięcy. Oznacza to, że szansa na stanie się ofiarą infekcji jest stosunkowo niewielka – ale nie oznacza to, że można zaniedbać środki ostrożności.
Ważne jest, aby pamiętać, że bezpośrednio po ukąszeniu nie można dowiedzieć się o fakcie zakażenia. Mimo że istnieją testy, mogą one wykryć rozwój infekcji nie wcześniej niż dwa tygodnie po ukąszeniu. Jedynym stosunkowo szybkim sposobem na sprawdzenie, czy profilaktyka jest potrzebna, jest zbadanie kleszcza w laboratorium na obecność zakażenia (wiele osób ma nadzieję rozpoznać zakażonego kleszcza po wyglądzie zewnętrznym – w związku z tym zobacz także osobny artykuł Jak odróżnić kleszcza wywołującego zapalenie mózgu od zwykłego niezaraźliwego pasożyta).
Do badania lepiej zachować pasożyta przy życiu, ponieważ określenie obecności wirusów w martwym kleszczu lub jego fragmencie jest trudniejsze – wzrasta ryzyko błędu. Dlatego zaraz po usunięciu kleszcza należy umieścić go w szczelnie zamykanym słoiku i udać się do najbliższego laboratorium wykonującego odpowiednie badania.
Wynik analizy pasożyta wskaże, czy konieczne jest podanie doraźnej dawki profilaktycznej immunoglobuliny. Badanie nie jest bezpłatne, a czasami na wynik trzeba czekać nawet dwa, trzy dni, a opóźnienie negatywnie wpływa na skuteczność immunoglobuliny w przypadku zakażenia. Dlatego często ludzie decydują się na natychmiastowe podanie zastrzyku, zwłaszcza jeśli ukąszenie kleszcza miało miejsce w regionie zagrożonym epidemiologicznie kleszczowym zapaleniem mózgu.
Należy również pamiętać, że po przebyciu kleszczowego zapalenia mózgu nie powstaje odporność na całe życie. Dlatego nawet jeśli ktoś już kiedyś chorował na tę chorobę, po kilku latach istnieje ryzyko ponownego zachorowania w przypadku zakażenia.
Uwaga
Nie można zarazić się kleszczowym zapaleniem mózgu, jeśli kleszcz po prostu przeszedł po ciele, ale nie zdążył ukąsić. W takiej sytuacji należy ostrożnie usunąć pasożyta z ciała i zniszczyć go (ważne, aby nie zgniatać go gołymi rękami). Oddawanie kleszcza do analizy w takiej sytuacji nie jest konieczne.
Doraźną profilaktykę KZM należy bezwzględnie zastosować u osób, które zostały ukąszone na obszarze zagrożonym epidemiologicznie, nie dostarczyły kleszcza do analizy i nie były szczepione przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu.
I odwrotnie, w przypadku ukąszenia w regionie niezagrażającym kleszczowym zapaleniem mózgu lub jeśli osoba jest zaszczepiona, nie ma potrzeby podawania immunoglobuliny.
Producenci i preparaty immunoglobuliny przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu
Obecna na rynku immunoglobulina przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu jest produkcji krajowej. W Europie zaniechano jej wytwarzania z dwóch głównych powodów. Po pierwsze, cała populacja na obszarach endemicznych KZM w Europie jest poddawana szczepieniom, a immunoglobulina przeciwko kleszczom jest po prostu niepotrzebna. Po drugie, ponieważ preparat ten z natury jest białkiem, może wywoływać reakcje alergiczne, niekiedy dość ciężkie. Stosowanie takich środków wiąże się z pewnym ryzykiem, które nie zawsze jest uzasadnione.
Na rynku rosyjskim obecnie dostępna jest wyłącznie immunoglobulina produkcji NPO „Microgen”. Sprzedawana jest wyłącznie na receptę, w opakowaniach po 10 ampułek, każda zawierająca 1 ml roztworu. Cena pełnego opakowania (10 ml) w Moskwie wynosi około 280 zł. Na opakowaniu preparatu musi być podane miano, czyli stężenie białka w jednostce objętości roztworu.
Uwaga
W skład preparatu wchodzą tylko dwa składniki: sama immunoglobulina ludzka, uzyskana z osocza krwi dawców, oraz stabilizator – glicyna. Producent gwarantuje, że wszyscy dawcy przeciwciał zostali przebadani pod kątem HIV oraz wirusowego zapalenia wątroby typu C i B. Preparat nie zawiera konserwantów ani antybiotyków.
Dawki i sposób podawania immunoglobuliny
W przypadku profilaktyki doraźnej kleszczowego zapalenia mózgu dawkę globuliny ustala się w ilości 1 ml na 10 kg masy ciała. Zatem dorosłej osobie ważącej 70 kg należy jednorazowo podać 7 ml (czyli 7 ampułek) immunoglobuliny.
Zastrzyk zawsze wykonuje się wyłącznie domięśniowo; zabrania się wstrzykiwania dożylnego, zgodnie z instrukcją stosowania. Po wyjęciu ampułek z lodówki przed zastrzykiem ogrzewa się je do temperatury pokojowej.
Uwaga
W przypadku, gdy immunoglobuliną leczy się już rozwinięte kleszczowe zapalenie mózgu, dawkowanie oblicza się według tej samej zasady, jednak zastrzyki wykonuje się przez kilka kolejnych dni z określoną częstotliwością – zależy to od ciężkości choroby w każdym konkretnym przypadku.
Preparat można przechowywać wyłącznie w lodówce, a transportować w temperaturze od 2 do 8 stopni Celsjusza. Gotowy do użycia roztwór immunoglobuliny jest przezroczysty – może być bezbarwny lub lekko żółtawy. Dopuszczalna jest obecność osadu, ale powinien szybko się rozpuszczać przy wstrząsaniu ampułki. W przypadku gdy w roztworze widoczne są duże, stabilne płatki, taki preparat nie nadaje się do użycia – najprawdopodobniej warunki jego przechowywania zostały naruszone.
W Moskwie i regionach endemicznych dla KZM istnieje możliwość bezpłatnego podania immunoglobuliny dzieciom w wieku do 18 lat (w niektórych przypadkach do 14 lat). W przypadku stwierdzonego ugryzienia przez kleszcza dorośli również mogą otrzymać tę usługę w szpitalu państwowym bezpłatnie po okazaniu polisy OMS. Może się jednak zdarzyć, że preparatu w państwowej klinice po prostu nie będzie i konieczne będzie zwrócenie się do płatnych placówek medycznych, gdzie koszt zastrzyku jest dość wysoki – na przykład przy masie ciała 50 kg koszt samego preparatu (bez kosztów pracy) może wynieść około 140 zł.
Ważne informacje
Im więcej czasu upłynie od momentu ugryzienia przez kleszcza, tym mniej skuteczna będzie profilaktyka doraźna. Po czterech dobach podawanie immunoglobuliny jest już praktycznie bezużyteczne.
Jakie działania niepożądane mogą wystąpić po iniekcji?
Występowanie jakichkolwiek działań niepożądanych immunoglobuliny przeciw KZM na organizm obserwuje się niezwykle rzadko. Czasami możliwy jest obrzęk i ból w miejscu wkłucia przez pierwsze kilka dni. To najczęstsza skarga osób, które przeszły zabieg. Aby uniknąć takich reakcji, całą dawkę dzieli się na kilka iniekcji, które wykonuje się w różne części ciała.
Zazwyczaj zastrzyki wykonuje się w okolicy mięśni pośladkowych, przedramienia, a także zewnętrznych mięśni uda – są to najwygodniejsze miejsca do iniekcji. Po zastrzyku może również wystąpić podwyższenie temperatury ciała do 37-38 stopni (zwykle spada do normy w ciągu doby). Jeśli temperatura utrzymuje się dłużej niż 24 godziny, wskazane jest skontaktowanie się z lekarzem.
Obecnie nie ma oficjalnych informacji na temat przedawkowania preparatu: ponieważ zabieg jest wykonywany ściśle w warunkach szpitalnych, a dawka jest precyzyjnie obliczona, nie odnotowano przypadków przekroczenia dawki. Liczba wstrzyknięć immunoglobuliny w ciągu życia nie jest ograniczona. Niemniej jednak profilaktykę doraźną kleszczowego zapalenia mózgu można przeprowadzać nie częściej niż raz w miesiącu (jedynie w leczeniu kleszczowego zapalenia mózgu iniekcje wykonuje się często).
Uwaga
Niezwykle rzadko u osób szczególnie wrażliwych immunoglobulina może wywołać ciężką reakcję alergiczną – wstrząs anafilaktyczny. Stan ten pojawia się bardzo szybko po iniekcji, a w przypadku braku odpowiedniego leczenia antyhistaminowego może doprowadzić do śmierci pacjenta. Należy traktować to bardzo poważnie, zwłaszcza jeśli osoba wie o swojej predyspozycji do alergii. Po iniekcji nie należy od razu opuszczać placówki medycznej – zaleca się pozostać w niej przez co najmniej 30 minut.
Nie wolno zabierać ampułek z immunoglobuliną na wyprawy, a tym bardziej wykonywać zastrzyku poza placówką medyczną. Po pierwsze, w przypadku naruszenia warunków przechowywania preparat szybko się zepsuje, a po drugie, konsekwencje takiej samodzielnej interwencji mogą być nieprzewidywalne.
Nie ma szczególnych ograniczeń w interakcji z innymi lekami w przypadku ludzkiej immunoglobuliny przeciw KZM. Jedynym działaniem, od którego należy się powstrzymać przez trzy miesiące po iniekcji, jest immunizacja surowicą żywych szczepionek wirusowych. Wynika to z nadmiernego obciążenia układu odpornościowego, któremu należy zapewnić „odpoczynek” po zastrzyku przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu. Jeśli preparat z cząstkami wirusa zostanie podany natychmiast, organizm może zareagować nieprawidłowo.
Kilka słów o przeciwwskazaniach do doraźnego zastrzyku
Nie istnieją zakazy, które całkowicie wykluczałyby stosowanie immunoglobuliny przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu. Nawet choroby somatyczne w ostrej fazie (np. przeziębienie) nie stanowią przeciwwskazania – zastrzyk zostanie wykonany w ramach podstawowego leczenia. Jednak reakcje takich pacjentów są monitorowane szczególnie uważnie.
Nie ma oficjalnych danych z badań dotyczących stosowania immunoglobuliny w czasie ciąży i laktacji, dlatego jest ona przepisywana ostrożnie, po rozważeniu możliwych zagrożeń i korzyści dla zdrowia matki i dziecka.
Alternatywne metody profilaktyki kleszczowego zapalenia mózgu po ukąszeniu kleszcza
Istnieje kilka preparatów, które obecnie z różnym skutkiem są stosowane jako analogi lub środki pomocnicze do zastrzyku z gamma-globuliną. Podobnie jak doraźna iniekcja, nie zapewniają one absolutnej ochrony, ale zdaniem niektórych specjalistów pomagają zapobiec chorobie.
Najpopularniejsze analogi:
- Jodantypiryna – tabletki stosowane szczególnie przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu i gorączce krwotocznej przenoszonej przez te same kleszcze Ixodes. Nazwa leku pochodzi od substancji czynnej. Producent twierdzi, że Jodantypiryna działa immunostymulująco, a także stabilizuje błony komórkowe organizmu, opóźniając wnikanie wirusów do komórek. W profilaktyce po ukąszeniu zaleca się 9-dniową kurację, stopniowo zmniejszając dawkę od dziewięciu tabletek na dobę do trzech. Jodantypiryna jest przeciwwskazana w przypadku zaburzeń czynności tarczycy oraz wątroby. Jej niewątpliwą zaletą jest możliwość stosowania w warunkach polowych, bez konieczności nadzoru lekarza. Niektóre badania sugerują nawet, że Jodantypiryna działa skuteczniej niż zastrzyk immunoglobuliny, jednak eksperymenty te przeprowadzono na zlecenie producenta, a niezależnych badań dotychczas nie wykonano. Mimo to Jodantypiryna bywa dziś stosowana zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu kleszczowego zapalenia mózgu.
- Remantadyna – lek przeciwwirusowy o szerokim spektrum działania. Stosowany rzadziej niż poprzedni preparat, ale wykazuje udowodnioną aktywność przeciwko arbowirusom, do których należy również patogen kleszczowego zapalenia mózgu. Substancja czynna blokuje namnażanie cząsteczek wirusa, zakłócając procesy ich składania w komórkach organizmu człowieka. Wcześniej Remantadynę aktywnie stosowano w leczeniu grypy, jednak później wszystkie szczepy wirusa grypy wykształciły na nią oporność i obecnie lek jest praktycznie nieskuteczny w tej infekcji. W ulotce leku nie określono konkretnego schematu dawkowania w profilaktyce zapalenia mózgu, dlatego stosuje się schemat standardowy. Remantadynę należy ostrożnie stosować w chorobach nerek i wątroby, a także nie wolno łączyć z alkoholem. Opinie specjalistów na temat jej skuteczności przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu są sprzeczne, a środowisko lekarskie nie ma jednoznacznego stanowiska w tej kwestii.
- Osobno warto wspomnieć o Anaferonie, na który po ukąszeniu kleszcza wielu pokłada nadzieje. Jest to preparat homeopatyczny, którego producenci twierdzą, że pomaga stymulować własną odpowiedź immunologiczną organizmu przeciwko infekcji i produkcję endogennego ludzkiego interferonu, chroniącego komórki przed zakażeniem wirusami. W rzeczywistości sam producent nie ukrywa, że preparat nie zawiera żadnych specjalistycznych substancji czynnych i jest jedynie środkiem placebo. Z tego powodu jest przez specjalistów jednoznacznie uznawany za bezużyteczny w stosunku do wszelkich wirusów w ogóle, a przez to również za szkodliwy, ponieważ podczas jego stosowania ludzie tracą czas na nieskuteczne działania. Jednak ten lek jest nadal aktywnie promowany za pomocą reklamy.
Zatem nie ma niezawodnej alternatywy z udowodnionym klinicznie działaniem w stosunku do profilaktyki doraźnej immunoglobuliną.
Czy można zastąpić szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu immunoglobuliną
Główną zaletą zastrzyku immunoglobuliny przed szczepieniem jest to, że można go podać po fakcie ukąszenia, a jeśli kleszcz nie ugryzł człowieka, to nie ma potrzeby nic wstrzykiwać. Natomiast znosić wszystkie „przyjemności” szczepienia (czasami trzeba tolerować jego skutki uboczne) i płacić za nie pieniądze trzeba niezależnie od tego, czy w przyszłości kleszcz ugryzie człowieka, czy nie.
Poniżej na zdjęciu pokazano przykład szczepionki przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu Kleszcz-E-Wak:
Ponadto zastrzyk immunoglobuliny jest szybko działającym środkiem, w przeciwieństwie do szczepienia.
Z drugiej strony skuteczność takiego zastrzyku jest znacznie mniejsza niż skuteczność szczepienia przeprowadzonego zgodnie ze wszystkimi zasadami. A jeśli zastrzyk zostanie wykonany kilka dni po ataku pasożyta, jego skuteczność staje się znikoma.
Osoba zaszczepiona może nie bać się kleszczowego zapalenia mózgu – jeśli ma szczepienie, poziom ochrony sięga 95%. Nawet w rzadkich przypadkach wystąpienia zapalenia mózgu u osób zaszczepionych choroba przebiegała łagodnie i bez następstw.
Niemniej jednak oczywistą wadą szczepienia jest długi cykl. Niezawodna odporność powstaje dopiero miesiąc po drugim szczepieniu, które można wykonać nie wcześniej niż dwa tygodnie po pierwszym.
Uwaga
Jeśli osoba była prawidłowo zaszczepiona, to nawet w przypadku ukąszenia przez zakażonego kleszcza nie podaje się immunoglobuliny. Nie ma takiej potrzeby, ponieważ taki pacjent ma we krwi wystarczającą ilość własnych przeciwciał. Co więcej, profilaktyka doraźna u osoby zaszczepionej może nawet zaszkodzić – nadmiar immunoglobulin różnego pochodzenia może wywołać niepożądane reakcje ze strony układu odpornościowego.
Jeśli jednak pełny cykl szczepień nie został ukończony, można podać immunoglobulinę po ukąszeniu kleszcza. Jest ona również możliwa do zastosowania, jeśli zaszczepiona osoba mimo to zachoruje, choć takie przypadki są niezwykle rzadkie.
Niemniej jednak, pod względem głównego parametru – skuteczności – obecnie nie ma metody profilaktyki, która sprawdziłaby się lepiej niż szczepienia. Jeśli jest wystarczająco dużo czasu, warto wybrać właśnie tę metodę.
Jeśli masz osobiste doświadczenia ze stosowaniem immunoglobuliny po ukąszeniu kleszcza, koniecznie podziel się informacją, zostawiając swoją opinię na dole tej strony.
Pomocny film: pierwsza pomoc przy ukąszeniu kleszcza
Co warto wiedzieć o profilaktyce kleszczowego zapalenia mózgu (w tym doraźnej)
